Come leggere una risonanza magnetica cerebrale

Una risonanza cerebrale non è un esame solo

La prima cosa che confonde chi apre le proprie immagini di risonanza è il numero di serie. Uno studio dell’encefalo di routine ne contiene cinque, sei o più, tutte sulla stessa testa. Non sono ripetizioni e non sono angolazioni diverse della stessa immagine: ognuna è acquisita con tempi diversi, e questo la rende sensibile a una proprietà diversa del tessuto. È il motivo per cui una risonanza dura mezz’ora e una TAC un minuto.

Un radiologo quindi non legge una risonanza cerebrale sezione per sezione lungo una sola serie. Individua un punto e lo guarda in tutte le sequenze, perché cosa sia una macchia dipende interamente da come si comporta al cambiare del meccanismo di contrasto. Un’area chiara che è chiara ovunque di solito è artefatto o grasso. Un’area chiara in T2 che diventa scura in T1 è acqua. Il reperto è lo schema, non il punto.

A cosa serve ogni sequenza

Un referto che nomina una sequenza sta dicendo al tuo medico come è stato rilevato il reperto, non affermando qualcosa sulla sua gravità. «Iperintensità di segnale in T2» significa che qualcosa appariva più chiaro del previsto in un tipo particolare di immagine. È un’osservazione di partenza, non una conclusione.

Come vengono confrontate le sequenze

1. 1.Stabilire il riferimento sulla T1

   Anatomia, simmetria, dimensione dei ventricoli, distinzione grigia-bianca e qualunque cosa sia grossolanamente spostata. È la mappa su cui tutto il resto viene localizzato.

2. 2.Passare al setaccio T2 e FLAIR

   Sono le sequenze sensibili. Quasi tutto ciò che è anomalo compare da qualche parte qui, ed è per questo che si leggono per prime per trovare e per ultime per interpretare.

3. 3.Confrontare la diffusione con l’ADC

   Chiaro solo in diffusione può essere un effetto di trascinamento della T2. Chiaro in diffusione con un’area scura corrispondente nell’ADC è vera restrizione della diffusione, e nel giusto contesto clinico significa infarto recente.

4. 4.Cercare il sangue in SWI o gradient echo

   Vecchi sanguinamenti, microsanguinamenti e calcificazioni compaiono come macchie scure espanse, invisibili o ambigue nelle altre sequenze.

5. 5.Se è stato dato contrasto, confrontare prima e dopo

   La T1 senza contrasto esiste proprio perché ciò che è chiaro dopo si possa dimostrare essere diventato chiaro, e non esserlo sempre stato.

6. 6.Mettere la sede prima dell’aspetto

   La stessa alterazione di segnale significa cose diverse nella sostanza bianca, nella corteccia, nei nuclei della base o nel tronco encefalico. Dove si trova porta tanta informazione quanto come appare.

I puntini chiari che quasi ogni referto adulto nomina

La frase dall’aria più allarmante nella refertazione della risonanza cerebrale è qualche variante di «iperintensità puntiformi in T2 e FLAIR nella sostanza bianca». Sono piccoli punti chiari nella sostanza del cervello e si trovano in una larga quota di adulti oltre la mezza età. Sono fortemente associati all’età e ai fattori di rischio vascolare come la pressione arteriosa, e nella maggior parte delle persone vengono descritti come aspecifici proprio perché una manciata di essi, di per sé, dice molto poco.

Ciò che cambia l’interpretazione è la quantità, la distribuzione e il contesto clinico. Pochi punti in una persona sana di sessant’anni si leggono in modo molto diverso da molti punti confluenti, o da punti disposti secondo uno schema e in una sede che suggeriscono un processo specifico. È un buon esempio del perché le conclusioni esistono: la descrizione riporta ciò che c’è, le conclusioni dicono se significa qualcosa per te.

Perché forse hai fatto prima una TAC e poi la risonanza

È una sequenza molto comune e non è indecisione. Una TAC del cranio dura circa un minuto e risponde in modo affidabile alla domanda che cambia la gestione immediata: c’è un sanguinamento. La risonanza risponde molto meglio a quasi tutte le altre domande, ma dura mezz’ora, non è sempre disponibile alle tre di notte e richiede che il paziente resti immobile.

L’esempio più chiaro è l’ictus. Nelle prime ore la TAC è spesso del tutto normale, perché il tessuto danneggiato impiega tempo a cambiare densità; la risonanza in diffusione mostra l’infarto quasi subito. Quindi la TAC serve a escludere l’emorragia adesso, e la risonanza a stabilire cosa sia successo davvero.

I limiti che vale la pena conoscere

• La risonanza è estremamente sensibile, il che significa che trova cose che non contano. Cisti incidentali, alterazioni dei piccoli vasi e varianti benigne si trovano di continuo.
• Il movimento la degrada molto. Un esame agitato o ripetuto può produrre artefatti che imitano un reperto: per questo i referti commentano la qualità delle immagini.
• È poco efficace sul sangue fresco nelle prime ore e sul dettaglio osseo fine, due cose che la TAC gestisce meglio.
• Una sequenza non acquisita non può essere refertata. Se non è stato dato contrasto, l’impregnazione non è mai stata valutata.

Domande frequenti

Perché la mia risonanza cerebrale ha così tante serie di immagini?

Ogni serie è una sequenza diversa, cioè un modo diverso di eccitare e misurare lo stesso tessuto. La T1 mostra l’anatomia, T2 e FLAIR mostrano l’acqua, la diffusione mostra l’infarto recente e le immagini dopo contrasto mostrano dove la barriera ematoencefalica è alterata. Il radiologo le confronta nello stesso punto, perché è il comportamento di una macchia attraverso le sequenze a identificarla.

Cosa significa iperintenso in una risonanza cerebrale?

Più chiaro del tessuto normale circostante in quella specifica sequenza. È una descrizione del segnale, non una diagnosi. Iperintenso in T2 o FLAIR di solito significa più acqua del previsto, cosa che accade con infiammazione, edema, danni vecchi e molte alterazioni ordinarie legate all’età.

Le iperintensità della sostanza bianca sono gravi?

Di solito vengono descritte come aspecifiche, e in numero ridotto sono estremamente comuni con l’età e con fattori di rischio vascolare come l’ipertensione. Quantità, distribuzione, sede e i tuoi sintomi decidono se significano qualcosa: è per questo che la sezione che risponde alla domanda sono le conclusioni e non la descrizione.

Cosa significa restrizione della diffusione?

Che in una zona le molecole d’acqua si muovono meno liberamente del normale: chiara nelle immagini in diffusione con un’area scura corrispondente nella mappa ADC. In presenza di sintomi neurologici improvvisi è il segno distintivo di un ictus recente, ed è visibile entro pochi minuti, molto prima che una TAC mostri qualcosa.

Una lesione che si impregna di contrasto significa tumore?

No. L’impregnazione significa che il contrasto passa dove normalmente non passerebbe, e questo accade con infiammazione, infezione, demielinizzazione attiva, traumi recenti e anche tumori. Lo schema dell’impregnazione, la sede e il quadro clinico sono ciò che restringe il campo, e quel giudizio spetta al radiologo e al tuo medico.