Come leggere una TAC cerebrale

Che cosa stai guardando davvero

Una TAC del cranio è una pila di sezioni assiali — tagli orizzontali, acquisiti dalla base del cranio verso l’alto. Per convenzione vengono mostrate come se tu fossi ai piedi del paziente e guardassi verso l’alto: il lato sinistro del cervello compare quindi a destra dell’immagine. È l’inciampo di quasi ogni lettore alle prime armi, ed è il motivo per cui un referto può dire «frontale sinistra» a proposito di qualcosa che nell’immagine sta a destra.

Ogni pixel porta un valore di densità in unità Hounsfield, su una scala fissata per definizione: l’acqua è 0, l’aria circa −1000, l’osso compatto arriva attorno a +1000. Il sangue coagulato di recente sta in alto, fra 50 e 70 circa, ed è per questo che un sanguinamento acuto appare vistosamente bianco. Il tessuto edematoso o infartuato trattiene più acqua e scende più in basso, e per questo appare scuro. Quasi tutto il lessico di un referto di TAC cerebrale — iperdenso, ipodenso, isodenso — descrive dove qualcosa si colloca su quella scala rispetto al cervello normale.

Perché lo stesso esame viene guardato tre volte

L’intera gamma di densità è molto più ampia di quanto uno schermo o un occhio possano mostrare in una volta, quindi il radiologo guarda gli stessi dati attraverso più finestre: una fetta stretta della scala, distesa su tutta la gamma dei grigi. La finestra encefalica comprime la banda in cui vivono sostanza grigia e bianca, così la differenza fra le due diventa visibile. La finestra ossea distende la parte alta della scala, rendendo evidenti le fratture mentre il cervello diventa una massa indistinta. La finestra per il sangue, o subdurale, sta nel mezzo, così un sottile strato di sangue appoggiato alla superficie interna del cranio non scompare nel biancore dell’osso accanto.

È per questo che lo stesso esame può sembrare completamente diverso in due immagini dello stesso studio, e per cui guardare una TAC cerebrale con una sola impostazione fa perdere reperti che il radiologo ha visto. È un’impostazione, non un’immagine.

L’ordine in cui procede un radiologo

Uno schema di ricerca sistematico è ciò che impedisce a un reperto evidente di nasconderne uno più sottile. I dettagli variano con la formazione, la forma no.

1. 1.Verificare orientamento e adeguatezza

   Lato destro, paziente corretto, sezioni che coprono dalla base del cranio al vertice, nessun artefatto grave da movimento. Un esame che non copre tutto l’encefalo non può essere refertato come se lo facesse.

2. 2.Confrontare le due metà

   Il cervello è quasi simmetrico. Leggere sinistra contro destra, sezione per sezione, è il modo in cui una differenza minima di luminosità o di ampiezza di uno spazio diventa visibile, quando nessuno dei due lati da solo sembrerebbe alterato.

3. 3.Controllare la linea mediana

   Le strutture al centro devono stare al centro. Qualsiasi spostamento laterale significa che qualcosa da un lato sta occupando spazio che non gli spetta. È l’osservazione con le conseguenze più immediate in una TAC cerebrale d’urgenza.

4. 4.Guardare il confine grigia-bianca

   La corteccia normale è lievemente più densa della sostanza bianca sottostante, e questo crea un bordo visibile. La perdita di quella distinzione in una zona è uno dei segni più precoci di un infarto in evoluzione o di edema.

5. 5.Valutare i ventricoli

   Gli spazi pieni di liquido devono essere simmetrici e di dimensioni adeguate all’età. Dilatati può significare che il liquido non defluisce, oppure semplicemente che il tessuto attorno si è assottigliato con l’età. Compressi o cancellati significa che qualcosa preme.

6. 6.Controllare le cisterne della base

   Gli spazi liquorali attorno al tronco encefalico devono essere aperti e scuri. Cisterne cancellate, o riempite di materiale iperdenso, sono reperti che cambiano immediatamente la gestione.

7. 7.Percorrere le superfici e il cranio

   Lungo la superficie interna della teca alla ricerca di sottili raccolte di sangue, poi la finestra ossea per le fratture, e infine seni paranasali, mastoidi e orbite, che sono dentro il campo di vista e vengono commentati.

Normale e non normale, a colpo d’occhio

Due righe meritano di essere separate dalle altre. «Adeguato all’età» sta facendo un lavoro reale: ventricoli e solchi si allargano gradualmente nel corso di una vita normale, quindi un esame che sarebbe insolito a trent’anni è del tutto ordinario a ottanta, e i referti lo descrivono come alterazione involutiva o legata all’età, non come danno. Anche la simmetria ha dei limiti: piccole asimmetrie di vasi, ventricoli e spessore della teca sono comuni in persone sane, ed è esattamente per questo che un pixel dall’aspetto anomalo non è un reperto finché qualcuno con la formazione adatta non decide che lo è.

Cosa una TAC cerebrale può non vedere

• Un ictus ischemico recente. Nelle prime ore la TAC è spesso normale; in quella fase si esegue soprattutto per escludere un sanguinamento, perché è questo a cambiare subito il trattamento. La risonanza, e in particolare la sequenza in diffusione, mostra l’infarto molto prima.
• Le lesioni piccole, e tutto ciò che sta vicino alla base cranica, dove l’indurimento del fascio prodotto dall’osso compatto crea strie che degradano l’immagine della fossa posteriore.
• Gran parte di ciò per cui serve la risonanza: alterazioni sottili della sostanza bianca, infiammazione precoce, piccoli tumori e il midollo osseo.
• Qualsiasi cosa fuori dal volume acquisito. Una TAC del cranio non è un esame dei vasi del collo né del rachide cervicale, se non richiesti.

È per questo che «non si evidenziano alterazioni acute intracraniche» è una frase formulata con tanta precisione. Dice che in questo esame, con questa tecnica, in questo momento, non è visibile nulla che richieda un intervento urgente. Non dice che non ci sia nulla che non va, e non sostituisce la valutazione clinica che continua dopo l’esame.

Cosa questo ti permetterà e cosa no

Conoscere la sequenza qui sopra ti permetterà di seguire il referto, fare domande più precise e smettere di fraintendere orientamento e luminosità. Non ti permetterà di leggere il tuo esame, e la distanza fra le due cose è più grande di quanto sembri. Un radiologo ha passato anni a imparare quali asimmetrie sono varianti normali, come l’età sposta il punto di partenza e come ogni reperto cambia significato a seconda del contesto clinico — e anche così, i casi borderline vengono letti in modo diverso da esperti diversi, ed è per questo che le seconde opinioni formali esistono.

Usa tutto questo per capire il documento che ti hanno dato. L’interpretazione prendila da chi lo ha richiesto.

Domande frequenti

Perché il lato sinistro del cervello è a destra nell’immagine?

Le sezioni assiali di TAC e risonanza si visualizzano come se l’osservatore fosse ai piedi del paziente e guardasse verso l’alto: la sinistra del paziente compare quindi a destra di chi guarda. I referti descrivono destra e sinistra sempre dal punto di vista del paziente, mai dell’immagine, ed è per questo che un reperto «di sinistra» può trovarsi a destra nella figura.

Cosa significa una zona bianca in una TAC cerebrale?

Alta densità. Nel cervello di solito significa sangue coagulato di recente, calcificazione, mezzo di contrasto oppure osso. Un sanguinamento fresco appare nettamente bianco ed è il reperto che la TAC del cranio individua meglio: per questo, dopo un trauma cranico o un mal di testa improvviso e violento, il primo esame è la TAC e non la risonanza.

Cosa significa un’area scura in una TAC cerebrale?

Densità inferiore al cervello normale, che di solito significa più acqua: edema, un infarto ormai stabilizzato, una vecchia area di danno, uno spazio pieno di liquido o una cisti. L’età da sola non rende innocua una zona scura: cosa significhi dipende da forma, sede, margini e da come si accorda con i tuoi sintomi.

Una TAC cerebrale può essere normale anche se qualcosa non va?

Sì. Un ictus ischemico può lasciare la TAC del tutto normale per ore, e la TAC è poco sensibile alle lesioni piccole, all’infiammazione precoce e a tutto ciò che sta vicino alla base cranica. Una TAC del cranio normale esclude le emergenze che la TAC sa escludere; non esclude tutto, e spesso il passo successivo è un altro esame.

Cos’è la deviazione della linea mediana e perché conta?

Le strutture che corrono al centro del cervello dovrebbero stare al centro. Se sono spinte di lato, qualcosa da un lato sta occupando spazio che non gli spetta: sangue, edema o una massa. È una delle osservazioni più urgenti di una TAC cerebrale perché significa che una pressione si sta trasmettendo attraverso l’encefalo.