Come leggere una risonanza al ginocchio

Tre piani, due tipi di immagine

Una risonanza del ginocchio acquisisce l’articolazione in tre direzioni, e ciascuna esiste perché certe strutture si valutano solo da una particolare angolazione. Le sezioni sagittali corrono da davanti a dietro ed è lì che si valutano i legamenti crociati e il corpo di ciascun menisco. Le coronali corrono da un lato all’altro e mostrano i legamenti collaterali, la rima articolare e le superfici cartilaginee. Le assiali sono sezioni trasversali e servono soprattutto per la rotula, la sua cartilagine e come si posiziona nella sua gola.

Attraverso quei piani corrono le sequenze. Le immagini T1 e a densità protonica danno un’anatomia nitida: il grasso è chiaro, il liquido no, e le forme sono facili da seguire. Le sequenze sensibili ai liquidi con soppressione del grasso — T2 fat-sat, STIR — fanno l’opposto: rendono scuro il grasso così che tutto ciò che è bagnato si accende su fondo nero. Quasi tutte le lesioni recenti compaiono nel secondo tipo, ed è per questo che una T1 dall’aria tranquilla accanto a una STIR dall’aria drammatica è l’aspetto normale di un trauma reale, non una contraddizione.

Com’è fatto un ginocchio normale

Il principio che organizza la risonanza muscoloscheletrica è che i tessuti compatti e poveri d’acqua non producono quasi alcun segnale. Legamenti, tendini e menischi sono quindi uniformemente neri quando sono sani: un menisco normale in una sezione sagittale laterale è un «papillon» scuro e compatto, e un legamento crociato anteriore normale è una banda scura continua che attraversa la gola intercondiloidea con un’inclinazione costante.

• La cartilagine è uno strato liscio e uniforme di segnale intermedio che riveste le estremità delle ossa, senza assottigliamenti, fissurazioni o difetti che arrivino all’osso.
• Il midollo osseo è uniforme e chiaro in T1, e resta scuro nelle immagini con soppressione del grasso. Una zona chiara in fat-sat è edema.
• Una piccola quantità di liquido articolare è normale. Un sottile orlo chiaro non è un versamento.
• L’apparato estensore — tendine quadricipitale, rotula, tendine rotuleo — è scuro, continuo e allineato correttamente.

La lista, struttura per struttura

1. 1.Menischi

   Ogni menisco viene seguito sezione per sezione su due piani. Ciò che conta non è se ci sia segnale al suo interno, ma se quel segnale raggiunga la superficie articolare: le alterazioni degenerative nello spessore sono comuni con l’età, e si parla di lesione quando la linea chiara arriva al bordo.

2. 2.Legamenti crociati anteriore e posteriore

   Si valutano nelle sagittali per continuità, spessore e inclinazione. Un crociato anteriore lesionato può apparire interrotto, ondulato o sostituito da una massa chiara e rigonfia; segni indiretti come un tipico schema di contusione ossea sostengono la diagnosi.

3. 3.Legamenti collaterali

   I legamenti di sostegno mediale e laterale si controllano nelle coronali. Le distorsioni appaiono come segnale liquido chiaro attorno o dentro una banda scura per il resto integra; una lesione completa mostra interruzione.

4. 4.Cartilagine

   Si gradua in base a quanto è profonda la perdita, dal rammollimento e irregolarità della superficie fino a un difetto a tutto spessore che espone l’osso. I referti spesso indicano il compartimento: mediale, laterale o dietro la rotula.

5. 5.Midollo osseo

   Le immagini con soppressione del grasso rivelano un edema invisibile in T1. Uno schema di contusione può indicare il meccanismo del trauma, e l’edema midollare si vede anche nelle lesioni da stress, nell’artrosi e dopo un intervento.

6. 6.Liquido, cisti e il resto

   La quantità di versamento, una cisti di Baker dietro il ginocchio, le plicae, i corpi mobili, le borse e i tendini attorno all’articolazione. Molti di questi sono reperti comuni che non danno alcun sintomo.

Perché il referto distingue il segnale dalla lesione

I radiologi graduano abitualmente il segnale interno a un menisco su una scala a tre punti. Un focolaio rotondeggiante o lineare che resta all’interno della sostanza del menisco riflette una degenerazione, che si accumula con l’età e con l’uso. Solo quando quel segnale si estende chiaramente fino alla superficie del menisco si diagnostica una lesione, perché è il punto in cui la struttura è meccanicamente interrotta e non semplicemente consumata.

È per questo che un referto può descrivere a lungo un segnale intrameniscale e concludere comunque che non ci sono lesioni, cosa che sembra una contraddizione se hai letto solo la descrizione. Non lo è: la descrizione riporta ciò che è visibile, le conclusioni enunciano il giudizio.

L’avvertenza più importante di tutto il referto

Gli studi che esaminano persone senza alcun disturbo al ginocchio trovano ripetutamente lesioni meniscali, perdita di cartilagine e alterazioni degenerative in una quota consistente di loro, e la percentuale sale costantemente con l’età. Il reperto è reale; semplicemente non è la causa di nulla. Questo disallineamento è la cosa più importante da portare in visita, perché una risonanza del ginocchio può dirti solo com’è fatta l’articolazione, mai cosa fa male.

Ne segue che la domanda interessante raramente è «cosa ha trovato la risonanza». È se ciò che ha trovato corrisponde a dove sta il dolore, a cosa lo peggiora e a cosa mostra la visita. Due persone con immagini identiche possono avere bisogno di trattamenti completamente diversi, e nessuna delle due risposte si legge nelle immagini.

È anche il motivo per cui le decisioni chirurgiche si prendono sulla combinazione di immagini, esame clinico e andamento del ginocchio nel tempo, e non sul referto da solo.

Domande frequenti

Come appare un menisco rotto in risonanza?

Un menisco normale è uniformemente nero e a forma di cuneo. Una lesione appare come una linea chiara al suo interno che raggiunge la superficie articolare. Un segnale chiaro che resta nello spessore senza raggiungere una superficie viene di solito descritto come alterazione degenerativa e non come lesione: per questo un referto può nominare il segnale e concludere comunque che non ci sono rotture.

Perché alcune immagini della mia risonanza al ginocchio sembrano completamente diverse dalle altre?

Perché sono sequenze diverse dello stesso ginocchio. Nelle immagini T1 e a densità protonica il grasso è chiaro e l’anatomia è nitida; nelle sequenze sensibili ai liquidi con soppressione del grasso il grasso viene reso scuro così che ogni eccesso di liquido risalti. I traumi recenti e le contusioni ossee sono di solito evidenti nel secondo tipo e facili da mancare nel primo.

Cosa significa edema del midollo osseo nel referto del ginocchio?

Un’area chiara dentro l’osso nelle immagini con soppressione del grasso, cioè un aumento di liquido nel midollo. Si osserva dopo un impatto come contusione ossea, nelle lesioni da stress, nell’artrosi e dopo un intervento. È il segno che l’osso è stato sollecitato o è infiammato, non una frattura in sé, e di solito si risolve in settimane o mesi.

La risonanza ha trovato diverse cose. Devo operarmi?

Le immagini non possono rispondere. Lesioni degenerative e perdita di cartilagine si trovano in molte persone che non hanno alcun dolore, quindi un reperto conta solo se spiega i tuoi sintomi e la visita. Se un intervento aiuti dipende da quale struttura, dal tipo di lesione, dalla tua età e attività e da come si è comportato il ginocchio nel tempo.

Una risonanza al ginocchio senza contrasto è sufficiente?

Per la maggior parte delle domande sul ginocchio sì. Il contrasto non è di routine per menischi, crociati o cartilagine, perché le sequenze sensibili ai liquidi li mostrano già bene. Si aggiunge per motivi specifici — valutare un menisco già operato, un’infezione o una massa — e la sezione sulla tecnica del tuo referto dice cosa è stato fatto.