Come leggere una risonanza lombare

Il referto è un elenco di livelli, non un racconto

La colonna lombare ha cinque vertebre, numerate L1 in alto e L5 in basso, appoggiate sull’osso sacro. Fra ogni coppia c’è un disco, che prende il nome dalle due vertebre che separa: L4-L5 è il disco fra la quarta e la quinta lombare. Il referto percorre quell’elenco e dice qualcosa su ogni livello: è per questo che si legge come una serie di paragrafi quasi identici e non come un testo discorsivo.

A ogni livello si valutano quattro cose: il disco, il canale vertebrale dietro di esso, le piccole uscite laterali da cui escono le radici nervose e la coppia di faccette articolari posteriori. Una volta che conosci questa struttura, il referto smette di essere un muro di termini e diventa una tabella. Nella maggior parte delle persone i reperti si concentrano su L4-L5 e L5-S1, perché sono i due livelli che sopportano il carico meccanico maggiore.

Cosa mostrano le immagini

Uno studio lombare standard è fatto soprattutto di immagini sagittali e assiali in due contrasti. In T2 l’acqua è chiara: il liquido cerebrospinale attorno ai nervi risplende bianco e un disco sano e ben idratato ha il centro chiaro. In T1 l’anatomia è nitida e il grasso è chiaro, il che ne fa l’immagine migliore per il midollo osseo e per vedere il grasso che normalmente circonda una radice nervosa nel suo canale di uscita.

Da qui nascono due controlli visivi rapidi che stanno sotto a gran parte del referto. Un disco che si è scurito in T2 ha perso contenuto d’acqua, ed è questo l’aspetto della degenerazione. E un canale di uscita in cui il normale grasso chiaro è stato spremuto via è un canale ristretto, qualunque cosa dicano le misure.

Bulging, protrusione, estrusione: cosa significano

Sono i termini che i pazienti fraintendono di più, perché sembrano una scala di gravità e non lo sono. Sono un vocabolario di forme, standardizzato perché due radiologi descrivano lo stesso disco allo stesso modo.

Nessuna di queste parole ti dice se un nervo sia compresso. Quella è una frase a parte nel referto, ed è quella che conta clinicamente: un’estrusione dal nome imponente ma orientata lontano dai nervi può dare meno problemi di una piccola protrusione puntata dritta contro uno.

Canale, forami e cosa comprime cosa

• Stenosi del canale centrale: il tunnel principale che contiene il fascio nervoso si è ristretto. I referti la graduano in lieve, moderata o grave, e classicamente dà sintomi che peggiorano camminando e migliorano piegandosi in avanti.
• Restringimento foraminale o del recesso laterale: le uscite laterali sono ristrette nel punto in cui esce una singola radice nervosa. Da qui nasce tipicamente un quadro di sintomi da un solo lato e in una sola gamba.
• Contatto, contiguità o dislocazione della radice nervosa: un vocabolario graduato che va dal toccare allo spingere al comprimere. Il semplice contatto non è compressione.
• Artrosi delle faccette articolari: alterazioni artrosiche delle piccole articolazioni posteriori, che possono contribuire al restringimento e al dolore locale.
• Spondilolistesi: una vertebra è scivolata in avanti rispetto a quella sottostante, graduata in base a quanto.
• Alterazioni Modic: modificazioni di segnale nell’osso accanto a un disco degenerato, descritte in tipi numerati; spesso citate, e il loro significato clinico è tuttora discusso.

Perché quasi tutti oltre i quarant’anni hanno una risonanza lombare «alterata»

Gli studi di imaging su persone senza alcun mal di schiena trovano degenerazione discale, bulging e fissurazioni anulari in una quota ampia e in costante crescita per decennio di età. Nelle fasce più avanzate una risonanza lombare del tutto normale è l’eccezione, non la regola. Questi reperti sono realmente presenti; sono semplicemente ordinari quanto i capelli bianchi, e non costituiscono di per sé una spiegazione del dolore.

La conseguenza pratica è che una risonanza lombare è molto più brava a rispondere a «c’è qualcosa qui che corrisponde a questi sintomi precisi» che a «perché mi fa male la schiena». È esattamente per questo che le linee guida sconsigliano di eseguire subito un esame per un mal di schiena comune: l’esame troverà qualcosa nella maggior parte delle persone, e trovarlo non migliora l’esito. Quando il referto dice che i reperti sono adeguati all’età o degenerativi, è un’affermazione significativa e non una liquidazione.

Cosa una risonanza lombare non mostra

È la fonte di equivoci più frequente, perché il dolore lombare, gluteo e all’anca può nascere da diverse strutture che un protocollo lombare non acquisisce come si deve.

• Le articolazioni dell’anca. Possono essere parzialmente visibili al bordo delle immagini, ma non sono centrate, non sono acquisite in modo ottimale e non vengono valutate formalmente. La patologia dell’anca è un imitatore ben noto del dolore radicolare lombare e richiede un esame dedicato.
• Le articolazioni sacroiliache. Di solito incluse solo in parte, e le malattie infiammatorie sacroiliache richiedono un protocollo dedicato.
• Il bacino e gli organi addominali. Fuori dal campo di vista o al suo margine sfocato.
• Come si comporta la colonna sotto carico. Sei disteso e immobile: l’esame non può mostrare cosa succede quando stai in piedi, cammini o ti pieghi.
• La funzione nervosa. Una compressione visibile in un’immagine e un nervo che non funziona sono affermazioni diverse, e la seconda si verifica con la visita o con l’elettromiografia.

Domande frequenti

Una protrusione discale è grave?

Di per sé, di solito no. Il bulging è un debordamento generalizzato del disco oltre il margine normale ed è uno dei reperti più comuni negli adulti, compresi quelli senza sintomi. Ciò che conta è la frase separata su un eventuale contatto o compressione di un nervo, e se questo corrisponde a dove stanno i tuoi sintomi.

Che differenza c’è tra bulging discale ed ernia?

Entità e forma. Il bulging interessa quasi tutta la circonferenza del disco e resta vicino al profilo normale. L’ernia è focale: una protrusione ha base larga, un’estrusione esce più di quanto sia larga la base e un frammento sequestrato si è staccato. Le parole descrivono geometria, non quanto dolore dia un disco.

Una risonanza lombare mostra le anche?

Non davvero. Le anche possono comparire al bordo delle immagini, ma un protocollo lombare è centrato, angolato e ottimizzato per la colonna, quindi le articolazioni coxofemorali non vengono valutate formalmente e il referto non le commenterà in modo significativo. La patologia dell’anca è un imitatore comune del dolore radicolare lombare e richiede un esame dedicato dell’anca.

La risonanza mostra una stenosi del canale. Devo operarmi?

Non automaticamente. La stenosi descrive un restringimento visibile nelle immagini, graduato da lieve a grave, ed è un reperto comune con l’età. La decisione dipende dai tuoi sintomi, da quanto sono invalidanti, da come hanno risposto ai trattamenti non chirurgici e dal fatto che le immagini corrispondano o no — non dal grado scritto nel referto.

Perché il referto descrive ogni livello anche quando non c’è nulla?

Perché un referto radiologico è un inventario completo. Ogni livello viene descritto sia che sia alterato sia che non lo sia, così che un esame successivo possa esservi confrontato e perché nulla resti ambiguo per omissione. I livelli descritti come nella norma o adeguati all’età sono il referto che dice che stanno bene.